医保“打包付费”3.0版来了，新生儿科产科有望扭亏？
明年起实施DIP付费的统筹地区，特例单议比例将从5‰调增至1%。
医保“打包付费”3.0版来了，着力从源头缓解因“分组与临床实际不匹配”造成的医疗机构政策性亏损。9月2日，国家医保局发布按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费3.0版分组方案和技术规范，这是继2019年的1.0版、2024年2.0版分组方案之后的第三次调整。
经过前期三年试点与三年专项行动，按病种付费已基本实现符合条件的统筹地区、医疗机构全覆盖。3.0版方案将于2027年3月底前落地应用。“该粗则粗、该细则细”，是3.0版方案的突出特点。
符合条件的复杂病例与普通病例不再归入同一分组，医疗机构由此获得与实际资源消耗更加匹配的补偿与发展空间；与此同时，对手术路径相近、资源消耗水平相当的DIP病种开展大量并项归并，DRG的分组触发门槛也设置得更为严格。另据国家医保局相关负责人透露，明年起实施DIP付费的统筹地区，特例单议比例将从5‰调增至1%，这意味着更多复杂病例有望通过该机制获得合理补偿。
保障“一老一小”，让产科扭亏 3.0版方案释放出清晰的支持导向，对医疗创新技术、弱势学科及生育支持的保障更加明确。
一方面，分组偏粗、创新支持不足、特例单议覆盖单一等长期痛点有望缓解，多种机器人辅助手术首次单独成组；另一方面，重症医学、老年病科、新生儿科、传染科、康复医学等传统弱势学科，将打破原有支付“天花板”，无痛分娩、超低体重儿、耐药结核等临床需求大或政策性亏损突出的场景得以被重点惠及。
推进按病种付费为主的多元支付方式改革，是医保发挥战略性购买作用、赋能医疗创新的核心抓手。所谓“按病种付费”，即按照主要诊断、手术操作、医疗资源消耗相近的标准对病例进行分组，付费单元由原来的医疗服务项目、药品、耗材，转变为病种。具体分为DRG、DIP两种模式。
目前全国约半数统筹地区实行DRG付费，半数实行DIP付费；天津、上海两个直辖市兼有DRG和DIP付费。相较于2024年2.0版分组方案，3.0版方案制定阶段就强化真实结算数据支撑，广泛吸纳临床一线反馈，针对行业集中反映的年龄、合并症、并发症等关键影响因素，针对性完善年龄细分组、单双侧/多部位手术、产科分组、恶性肿瘤放化疗、联合手术等分组规则。
调整后，DRG设置492个核心分组，DIP核心病种库缩减至5125个，病种数量接近减半，但病例覆盖度进一步提升，DIP分组逻辑进一步向DRG“靠拢”。“3.0版更加重视‘一老一小’特殊群体。”DRG技术指导组组长颜冰表示。
据其介绍，3.0版对6岁以下、70岁以上病例进一步细分，两类病例约占全部病例的十分之一。相关调整既体现对老年、儿童群体的针对性保障，也是构建生育友好型社会的重要举措。DIP分组同样体现这一导向。
DIP技术指导组组长应亚珍介绍，DIP设置先期分组机制，器官移植、ECMO、极低出生体重儿等资源消耗高、临床特征突出的特殊病例，可直接先行单独分组，不再进入常规分组流程。该机制优先识别技术难度高、资源消耗大的病例，保障入组不受干扰，提升整套分组体系的稳定性。应亚珍提及的极低出生体重病例，主要指出生体重低于1000克的超早产儿。
北京大学第一医院儿童医学中心副主任侯新琳参与DIP分组调整的临床论证。她介绍，超早产儿存在四大特征：一是并发症发生率高，大多合并呼吸窘迫等呼吸系统病症；二是技术依赖度高，普遍需要无创或有创呼吸机通气支持；三是资源消耗大，出生体重低于1000克的超早产儿次均费用约7万元，是2000～2499克新生儿的6倍；四是住院周期长，平均住院35～60天。
正是这“三高一长”的临床特征，推动其在3.0版方案中实现单独分组保障。侯新琳认为，调整后的3.0版分组贴合新生儿早期救治规律，可覆盖90%以上超早产儿救治场景，同时建立梯度化费用标准，次均费用随出生体重降低相应抬升，与临床资源消耗相匹配。产科也是医疗机构亏损高发科室。
3.0版方案中，无痛分娩设置3个独立DRG支付分组，胎儿宫内治疗同样拥有独立分组。行业数据显示，国内麻醉分娩镇痛率由2017年的16.45%大幅提升至2024年的60.34%。业界认为，上述分组调整，正是对临床现实需求的制度回应。
聚焦重点传染病 感染性疾病的分组规则优化，也是本次改革的重点内容。以肺结核为例，作为我国甲乙类法定传染病中，近年发病数、死亡数均居前五的病种，DRG3.0版首次将呼吸系统结核拆分为耐药结核、非耐药结核两个独立组别。
去年年底发表于《中国防痨杂志》的一项研究，基于山东DRG统筹区近两万例病例数据显示：耐药与非耐药肺结核患者一次性住院费用差距可达4～5倍；该研究样本中，2.52%病例住院费用突破支付上限，消耗了5.12%的医疗资源，耐药结核、长住院周期是推高资源消耗的两大核心因素。
国家疾控局传染病防控司二级巡视员翟廷宝表示，将耐药结核单独成组，能够如实反映诊疗过程中的技术难度与费用差异，有利于提升耐药结核患者治疗依从性与治疗效果。百日咳也实现单独拆组。“百日咳单独成组，更契合目标人群特点以及后期康复的临床现实，引导对儿童患者开展规范化治疗，降低感染传播风险。”翟廷宝说。传染病患者的入组逻辑也将进一步优化。
以往，艾滋病（HIV）患者因冠心病搭桥、阑尾切除等其他疾病住院，只要病案首页存在HIV诊断，就可能直接归入艾滋病组结算，造成实际资源消耗与付费标准错配。DRG 3.0版对此作出修订：不再只要病案包含艾滋病诊断即归入艾滋病组，改为以本次住院主要诊断作为入组结算依据。“这一调整更加贴合临床实际，也有利于减轻患者与医疗机构负担。”
翟廷宝表示。医保支付标准与医生薪资脱钩 除对弱势学科、重点人群加强保障外，3.0版方案对医疗创新技术的支持导向同样清晰。首先是分组调整。以手术机器人为例，这项技术凭借创伤小、疼痛轻、恢复快等优势，已在多学科临床中广泛应用。DRG 3.0分组方案据此将是否使用机器人辅助手术作为分组维度，细分出多个伴机器人辅助手术的DRG组。
其次是配套政策优化。首先是特例单议机制——作为兜底性安排，打消医疗机构应用新药新耗材新技术的后顾之忧。特例单议机制，是指对于因住院时间长、医疗费用高、使用新药品新耗材新技术、病情复杂危重等不适合按标准病种支付的病例，医疗机构可自主向医保经办机构申报，经专家评审后，给予合理补偿的机制。国家医保局数据显示，特例单议机制已在全国各统筹地区落地。
2025年全国特例单议申请267.4万例，通过232.4万例，基金支出644.73亿元，次均医保基金支出2.77 万元。在此基础上，3.0版方案中DIP特例单议比例上限从不超过出院总病例的5‰上调至1%。DRG的特例单议比例则维持在不超过总病例数5%的水平。
但结合前期各地DRG特例单议指标的实际使用情况，当前5%的上限仍有充分空间。3.0版进一步明确，特例单议额度由统筹地区统一统筹，不简单平摊到各家医院；对三甲医院、专科特色机构、疑难重症诊疗机构实施差异化倾斜，重点保障新药、新耗材、新技术临床应用。此外，付费补偿机制层面，3.0版着重完善弹性费率、结余留用政策，引导医院理性竞争，合理拓展服务供给。
对医院而言，DRG/DIP付费补偿的核心指标有两个：点数（权重/分值）和点值（费率），通俗说就是收治一名患者值多少点、每个点值多少钱。近年来，上海、北京等多地已在推动弹性费率机制。
结合地方探索，3.0版进一步细化相关制度：一方面，鼓励实行浮动费率的地区探索弹性费率机制：将收治病种划分为重症、轻症，重症病种费率固定，轻症病种费率浮动；同时综合考量医疗机构等级、功能定位、专科特色以及医保改革落实情况。
另一方面，细化按病种付费结余留用、合理超支的认定范围与比例，强化定点医疗机构医保基金绩效考核，落实结余留用激励；结余留用资金属于医疗机构业务收入，可用于学科建设、人员绩效等业务支出。尤为值得关注的是，医疗机构不得将病种支付标准作为费用限额，对科室、医务人员开展考核，或直接与绩效分配挂钩。